年8月31日,阿根廷,布宜诺斯艾利斯乔治纽伯利机场一架阿根廷私营航空的波音正在准备滑行。
阿根廷私营航空标志这次航班的是阿根廷私营航空次航班,机长是古斯塔沃维格尔,他是一位已经飞行了20年的飞行老手。副驾驶是路易斯埃切韦里,他在波音的驾驶舱有个小时的飞行时长。
阿根廷私营航空的B-今天的航线是一条短程航线,从布宜诺斯艾利斯到公里以外的科尔瓦多。今天的飞机上有5名机组成员和95名乘客。
机组成员滑行完毕,准备开始起飞。
飞机在跑道上加速,就和平常起飞一样。波音系列的动力充足,不到一会,飞机的速度就达到了起飞决断速度,V1,到这个速度后,飞行员就不可以再放弃起飞,一切在这个速度以后的故障都要被当作空中紧急事故来处理。
紧接着就是抬轮速度,VR。在这个速度后,负责操控的机长向后拉操纵杆,让客机的前起落架离开地面,让客机起飞。
可就在这个时候,客机开始猛烈地抖动。飞机的后起落架已经离地,客机却就是无法升高。几秒后,客机又重重的落回了地面。此时客机已经冲出了跑道,机组开始打开客机引擎的反推和刹车,希望能让客机尽快停下来。可是客机的速度已经达到了节,不可能轻易地停下来。客机冲出了跑道,撞毁了前面公路上的几辆小轿车,一头栽进前方的化工厂当中。
客机燃起了熊熊大火,消防人员赶到,但眼前的大火让他们很难快速扑灭。最终,60名乘客,3名机组成员和两名被撞击司机在此次事故中遇难。
现场照片(图片来源:国家地理)悲剧震惊了整个阿根廷。阿根廷航空事故调查人员很快就赶到了现场,奥拉西奥,拉罗兹就是其中的一员。
很快就查明,机长维格尔和副机长埃切韦里全部遇难。这对调查是一个惨痛的打击,意味着他们不能询问飞行员到底发生了什么。
调查人员只能检验残骸,并检视黑匣子的数据,来确定这起空难的最终成因。
调查人员很快发现了端倪:飞机的襟翼并没有展开。
展开的襟翼襟翼(FLAPS)是飞机起飞和降落的一个重要原件。襟翼可以增加机翼的表面积,来提升升力,这样客机就可以在更低的速度下起飞和降落。没有襟翼,一架波音根本不可能在这种情况下起飞。而在事故飞机上,飞机的襟翼并没有展开,留在0度的位置,而在这种情况下的起飞,襟翼度数应该在15度以上。
现在调查人员要查明,究竟是襟翼在坠毁是被撞击收回,还是从始至终襟翼都没有被展开过。
要检查是不是坠毁时收回的,就要检查一个叫做“制动螺杆”的原件。制动螺杆就好比汽车的千斤顶,在螺杆旋转时,就会驱动收放襟翼的螺帽,这样即可以放出襟翼。上面的螺帽不会随着撞击而改变位置,经过检验,调查人员发现螺帽处于完全收起的状态。这证明不是最后的撞击导致了襟翼收回,而是襟翼自始至终都没有展开过。而在驾驶舱发现的襟翼手柄也证明了襟翼没有被展开过。
制动螺杆(图片来源:国家地理)调查人员可以确认,是没有展开的襟翼导致了客机的坠毁。但为什么襟翼没有展开,是机组成员的疏忽?还是由于液压或者电传失灵这样的机械故障导致的?
此时他们找到了显示襟翼闭合的灯泡。如果灯泡亮起,那么机组成员就可以确认襟翼已经展开。破损的灯泡之前的形态可以有灯丝的状态得出。如果灯泡没有亮起,那么灯泡的灯丝回断裂。如果亮起了,那么灯泡的灯丝会伸长。经过调查人员的确认,灯泡已经断裂,证明当时的警示灯是熄灭的。结合操纵杆的证据可以得出:机组成员没有展开襟翼,而系统也显示的是没有展开襟翼。这样的证据,就可以排除是机械故障的可能,很有可能是机组人员过失。
驾驶舱里到底发生了什么,让机组成员竟然遗漏了如此关键的步骤?这就需要驾驶舱语音记录仪(CVR)来判断了。
驾驶舱语音记录仪是两个黑匣子其中的一个可以记录驾驶舱中的所有声音,包括警报声,机组成员的声音,和机舱广播,塔台对话,和其他微小的声音。调查人员已经找到了黑匣子,但由于阿根廷没有可以分析黑匣子的机器,黑匣子被送到了美国国家运输安全委员会(NTSB)在华盛顿的实验室中。
NTSB是美国难得的“正义的”政府机关,曾经多次指出波音,麦克唐纳·道格拉斯(前美国航空巨头,后被波音收购)的设计失误,并多次公开批评美国联邦航空局的失职并为美国联邦航空局提供安全的航空建议。NTSB也是全球最大的空难调查机构之一,与法国的BEA和英国的AAIB,中国的CAAC(中国民用航空总局)齐名,现在全球绝大多数的航空规则,比如复读原则,固定航线,空中防撞系统的普及和近地警告的普及,黑匣子的大范围普及都是NTSB的建议或者NTSB和NASA联合研究的,在航空业中有着极好的信誉。
NTSB的黑匣子复原记录被送到了阿根廷调查员的手中,而当阿根廷调查员听完录音后,所有在场的人都震惊了。
出人意料的,机组成员非常的不专业。他们根本没有遵守“驾驶舱静默规则”也就是从启动引擎到英尺这段航线中不能聊与客机运行无关的事情,不能谈与飞行无关的事情。这个规则最开始出现于年,再一次进场过程中,一架太平洋西南航空的波音和一架塞斯纳客机相撞,导致两机上的所有乘客遇难。最终查明是由于塞斯纳位于一个机组成员的盲点,而另外一个机组成员因为聊天分心而导致的相撞。这个规则被NTSB提出后,成为了世界民航业都认可的规定。
坠毁的瞬间(由路过的一名摄影师拍摄)而阿根廷私营航空的机组成员并没有遵守,反倒,他们在驾驶舱里和一名空姐聊起了家常。根据驾驶舱语音记录仪的证明,在他们进行检查清单的时候,他们一直在聊天,根本没有把心思放到飞行上。检查清单的内容都被打乱而且做错了。
起飞前驾驶舱门虚掩着,我能隐隐约约看到一个空姐在里面,这种情况很不正常。
调查人员在听驾驶舱语音记录仪的内容的时候,里面的内容混乱到调查人员根本没有办法比对出来他们执行的是那份检查清单。而在所有的检查清单中,都没有提到襟翼。而更可怕的是,襟翼在波音的检查清单里出现了不止3次。
而接下来的内容,让调查人员更加的震惊。
“别管顾着自己抽,让我也抽一口。”
“一秒秒变灰脸婆”
机组成员竟然在起飞前和空姐一起在驾驶舱里吸烟,而且还是同一根烟,三个人分着抽。这完全违反了公司和航空业的普遍规定。
机组成员在起飞前完全就没有上心,太过懒散了,他们根本就没有执行完检查清单就起飞,这可是非常严重的违规行为。
但是在起飞后,还应该有一个起飞构型警报。提醒他们他们的客机状态不适合起飞。这个警报如果响起,肯定能够提醒机组成员他们的襟翼没有展开。但为什么最终机组成员没有展开襟翼也没有中止起飞?是机械故障导致了这个警报失效了吗?
调查人员继续听驾驶舱语音记录仪,很明显的,所有人都听到了刺耳的警报声。
“什么情况,那是什么?”
“哥们,没有看见什么问题呀”
不可思议的是,机组成员都不明白这个最基本警报的含义,而且竟然还决定机组起飞。根据民航业最基本的规定,听到起飞构型警报声一定要中止起飞,刻不容缓,而机组成员显然是违反了这项规定。
起飞构型警报的声音大到几乎盖住了机组成员的对话,而这样一个警报连续响起来了36秒,机组成员竟然无动于衷。调查人员都傻眼了。机组成员怎么会把一个最基本的起飞程序给忘记,然后无视一路提醒他们犯错了的响亮的警报声呢?调查人员不得不质疑阿根廷私营航空的公司监管能力以及飞行员个人的职业操守。
调查人员翻阅了两位飞行员的记录,机长古斯塔沃有着近20年的飞行经验,他从来没有过重大事故记录,但工作记录显示他的记录并不完美。他在各个机型的驾驶上都有不足之处,他在紧急或者关键情况下的反应都非常的慢驾驶舱协调能力不佳,欠缺程序执行知识。为什么阿根廷私营航空会雇佣这样一位机长?
公司记录显示,阿根廷私营航空的的扩张速度太快,无法维持高标准飞行员的训练,而且无法严格监管。
但可悲的是,这类事故也不是第一次了。年,在美国达拉斯机场,一架达美航空的波音在起飞时冲出跑道,多人遇难。后来查明是飞行员并没有遵守驾驶舱静默规则,在还是舱内与空姐聊点,仓促的准备检查清单而导致的。
达美航空客机失事前照片在阿根廷私营航空的事故后,几上的乘客之一,在空难中丧失了八位好友的玛丽莎贝罗,则开始为他的好友和全部的遇难者找回公道。他开始上网搜索关于空难的细节,发掘飞行员的背景,想知道为什么这起惨剧发生。当她知道惨剧的原因后,她震惊了。在庭审上,由于疏忽监管,六名阿根廷私营航空的主管被控疏忽致死罪。玛丽莎为遇难者发声。
庭审画面“我和我的8个朋友上了这趟航班,最终只有我一个走了出来。”
但到最后,没有人被判有罪。
我的朋友们没有办法为自己申冤,我站在她们的立场上,为她们讨回公道,心中充满了悲愤。我只想让真相大白。”
正在申诉的玛丽莎在最后的调查报告中,调查员强烈要求飞行员必须遵守静默驾驶舱的规定,而这项限制机组谈论的内容,减少在关键的飞行阶段分心的可能。调查人员也强调要加强管理和训练确保驾驶人员能对驾驶舱警报做出相应的处理。
阿根廷从此励志于提高飞行安全。
以大环境来说,这次空难还是推动了阿根廷航空业的进步。”
而不幸的是1年1月,有一起因为管理问题和训练问题的空难发生了。一架瑞士十字航空的英国宇航客机,在进近过程中由于机组疏忽坠毁。最后查明机长根本没有足够的能力驾驶客机,而他被收录的原因也是因为航空公司扩张。
所有调查行动的最终目标就是改进体质,任何空难调查的目的都是这样。为了提高飞行安全,我们时刻都要汲取教训,以防下一次空难发生。”
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